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太原市職工生育保險經辦業務操作辦法

2019-04-23 08:34:34 作者:太原宏順達企業管理有限公司 來源:(www.ballislife.cn) 瀏覽次數:0

       為進一步做好我市職工生育保險工作,保障婦女生育基本醫療需求,根據《山西省城鎮職工生育保險辦法》(晉政發〔2006〕42號)、《山西省人民政府關于修改山西省城鎮職工生育保險辦法部分條款的通知》(晉政發〔2018〕22號)、《太原市職工生育保險實施細則的通知》(并政發〔2018〕33號)文件精神,結合我市職工生育實際,制定本操作辦法。
一、參保范圍
本市轄區內除省醫療保險經辦機構管理的省直單位以外的所有用人單位(包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶等),都應依法參加太原市職工生育保險。
 
二、享受生育保險待遇條件
(1)參保女職工分娩結束或妊娠終止時,用人單位已按規定為職工參加生育保險并履行連續繳費義務滿9個月。
(2)參保女職工早產、用人單位為其連續繳納生育保險費不足9個月,但用人單位在其懷孕前已為其參加生育保險并足額繳費的,可按規定享受生育保險待遇。
(3)參保女職工已連續繳費滿3個月不滿9個月的,生育醫療費由生育保險基金按規定支付,生育津貼由用人單位支付。
(4)男職工未就業配偶分娩結束或終止妊娠時,參加生育保險的配偶職工已連續繳費滿3個月的,僅享受生育醫療費用待遇,不享受生育津貼。
(5)男職工配偶未就業者參加城鄉居民基本醫療保險并且符合國家生育政策,滿足生育醫療費用報銷政策的,可享受城鄉居民基本醫療保險相關待遇;不符合相關規定的,可享受男職工配偶未就業生育醫療報銷待遇,不得重復享受。
(6)用人單位欠繳職工生育保險費期間,職工停止享受生育保險待遇;因工作調動或轉移造成生育保險中斷繳費的,職工停止享受生育保險待遇,但3個月內按照規定補繳保險費的,或參保人員在本省行政區域內流動,3個月內按規定辦理了職工生育保險關系轉移接續,連續計算繳費年限的,可按規定享受生育保險待遇;超過3個月的,不予辦理保險費補繳或職工生育保險關系轉移接續手續(參照基本醫療保障關系轉移接續時間)。
(7)失業人員失業前參加生育保險并連續繳費的女職工,在領取失業救濟金期間可享受符合規定的生育醫療費用。
(8)退休人員退休前參加生育保險并連續繳費的人員,退休后可享受符合規定的生育醫療費用。
三、生育醫療費用結算標準
首胎與再生育參保職工享受同樣的生育醫療費支付待遇。
生育醫療費待遇標準:
(1)順產、助產或剖腹產生育醫療費標準
產前檢查費500元、順產1500元、助產(難產)1700元、剖腹產、多胞胎產3000元。
(2)流產、引產生育醫療費標準
女職工懷孕未滿3個月流產的,醫療費每胎次100元;滿3個月未滿4個月流產的,醫療費每胎次200元;滿4個月未滿7個月引產的,醫療費每胎次300元;滿7個月引產的,順產1500元,助產(難產)1700元,剖腹產3000元。
(3)參保職工未就業配偶生育醫療費標準
產前檢查費500元、順產1500元、助產(難產)1700元、剖腹產、多胞胎產3000元。
(4)計劃生育門診醫療費定額標準
門診宮內節育器取出術200元、門診宮內節育器放置術340元。
(5)生育合并癥支付范圍、標準
支付范圍:剖宮產伴其他手術
①病理檢查費:212元
②經腹子宮肌瘤剔除術:245元
③卵巢囊腫剔除術:143元
④輸卵管結扎術:70元
⑤闌尾切除術:130元
⑥二次剖宮產術:70元
(6)生育并發癥支付范圍、標準、審核流程
支付范圍:
①重度貧血(血紅蛋白HGB小于6g/dl)
②重度血小板減少(血小板計數小于5萬/立方毫升)
③產科出血(產前出血大于等于500ml、產后出血大于等于800ml)
④病理產科
⑤產科并發癥
⑥保胎
⑦宮外孕
標準:以上支付范圍按照項目付費,參保人員發生的生育醫療費用,需符合省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的有關規定。
審核流程:由醫保中心聘請定點醫療機構專家,進行生育并發癥的審核,各縣(市、區)有生育并發癥的待遇支付統一到市醫保中心由專家審核進行辦理。
(7)計劃生育醫療費支付范圍、標準、審核流程
范圍:①輸卵管、輸精管結扎及復通手術。②宮內節育器嵌頓、斷裂、變型、異位或在絕經1年后實施宮內節育器取出術的住院醫療費用。
標準:以上支付范圍按照項目付費,參保人員發生的生育醫療費用,需符合省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的有關規定。
審核流程:由醫保中心聘請定點醫療機構專家進行審核,各縣(市、區)有計劃生育醫療費的待遇支付統一到市醫保中心由專家審核進行辦理。
四、生育津貼結算范圍、條件、標準
范圍:生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以享受生育津貼產假休假天數計發。生育津貼高于本人工資標準的,全額計發;低于本人工資標準的,由用人單位補足。
條件:生育津貼是享受生育津貼產假休假期間工資的替代,生育津貼與產假工資不重復享受。參保職工與單位解除勞動關系的,解除勞動關系起始時間至享受生育津貼產假休假結束時間內的產假休假期間不再享受生育津貼待遇。
標準:女職工生育順產津貼補助為98天;難產生育津貼補助為113天;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加15天生育津貼。
女職工懷孕未滿3個月流產的,享受15天生育津貼;滿3個月未滿4個月流產的,享受30天生育津貼;滿4個月未滿7個月流產的,享受42天生育津貼;滿7個月引產的,享受98天生育津貼。
五、辦理生育保險報銷需攜帶以下材料:
單位首次報銷需提供《生育待遇賬戶確認書》(從www.tyyb.gov.cn網站下載),由單位經辦人統一辦理,用人單位應在職工分娩結束或妊娠終止之日起1年內為職工申報生育保險待遇,截止生育報銷之日不得中斷生育保險繳費。
(1)正常生產需攜帶以下材料:出生醫學證明原件及復印件(復印件留存)、出院證(原件留存)、費用結算單據(原件留存)
(2)流產、引產需攜帶以下材料:出院證(原件留存)、門診病歷或住院病歷(原件留存)、費用結算單據(原件留存)
(3)死胎需攜帶以下材料:出院證(原件留存)、住院病歷(原件留存)、費用結算單據(原件留存)
(4)參保男職工未就業配偶生產需攜帶以下材料:出生醫學證明原件及復印件(復印件留存)、出院證(原件留存)、費用結算單據(原件留存)、結婚證(復印件留存)、配偶未就業證明(原件留存)
(5)計劃生育門診醫療費需攜帶以下材料:門診病歷(原件留存)、門診發票(原件留存)
(6)生育并發癥、計劃生育住院醫療費需攜帶以下材料:出生醫學證明原件及復印件(復印件留存)、出院證(原件留存)、診斷建議書、病歷復印件、患者費用匯總表(原件留存)
六、本辦法從2018年6月1日起執行,原規定同時廢止,以此通知為準。
推廣詞:

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